Dane wnioskodawcy Imię i nazwisko: .....................................................…. Adres: ......................................................................…….. ……………………………………………………………………………………... |
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art, 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. z 2001 r. Nr 112, poz, 1198 z późn. zm. ) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI[1] (zakreślić właściwy prostokąt )
kserokopie |
Pliki komputerowe |
Skan dokumentów |
inne............................... Jakie?...........................
|
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI (zakreślić "X" przed wskazaną formą)
Przesłanie informacji pocztą elektroniczną (ePUAP) na adres................................................
Przesłanie informacji pocztą na adres ...................................................................................
Odbiór osobisty przez wnioskodawcę.
............................................ .................................................
/ miejscowość, data/ / podpis wnioskodawcy/
[1] Jednostka zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji, zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej za wcześniejszym pisemnym uprzedzeniem