Dane wnioskodawcy Imię i nazwisko:   .....................................................…. Adres: ......................................................................……..  ……………………………………………………………………………………...

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

                                                            

  

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

 

Na podstawie art, 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. z 2001 r. Nr 112, poz, 1198 z późn. zm. ) zwracam się  z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

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SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI^[1] (zakreślić właściwy prostokąt )

 

kserokopie

Pliki komputerowe

Skan dokumentów

inne............................... Jakie?...........................

 

 

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI (zakreślić "X" przed wskazaną formą)

 

 

           Przesłanie informacji pocztą elektroniczną (ePUAP) na adres................................................

 

           Przesłanie informacji pocztą na adres ...................................................................................

             

           Odbiór osobisty przez wnioskodawcę.

 

 

       

............................................ .................................................

 / miejscowość, data/ / podpis wnioskodawcy/